引言

• 乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，伴随疾病管理受重视
• 失眠是常见伴随疾病，影响患者生活质量和预后
• 专家组制定建议为失眠管理提供参考

失眠相关定义及分类

• 失眠症状：入睡困难、睡眠维持障碍等
• 失眠障碍：对睡眠不满意且影响日间功能
  • 短期失眠障碍：与应激等相关，持续不超3个月
  • 慢性失眠障碍：症状持续至少3个月，每周至少3次
  • 其他失眠障碍：少见病例，需慎重诊断

乳腺癌患者失眠的病理机制

• 病因假说
  • 过度觉醒假说：中枢神经系统觉醒度增高
  • 3P假说：易感、诱发、维持因素
    • 易感因素：年龄、性别等
    • 诱发因素：重大生活事件等
    • 维持因素：作息规律等

乳腺癌患者失眠发病现状及影响因素

发病现状

• 发生率高于普通人群，症状可延续数年
• 化疗期间发生率增加，部分发展为慢性失眠
• 晚期患者发生率高
• 建议：医师重视患者失眠情况并及时诊治

罹患乳腺癌对睡眠的影响

• 情绪障碍：焦虑、抑郁与失眠共病，长期影响睡眠
• 治疗影响
  • 手术治疗：术前紧张、术后担心等诱发失眠
  • 药物治疗：化疗、内分泌、靶向、免疫治疗药物不良反应影响睡眠
  • 放疗：局部不良反应和心理压力影响睡眠
• 维生素D缺乏：影响睡眠调节，缺乏易诱发疼痛和失眠
• 生活环境和心理社会支持：光污染、家庭支持影响睡眠

失眠对乳腺癌患者的影响

• 降低生活质量，增加精神疾病风险
• 干扰免疫功能，影响肿瘤病程
• 降低治疗依从性，影响治疗效果

乳腺癌患者失眠的评估与诊断

• 评估与诊断需综合考虑，多学科联合治疗
• 建议：加强患者对失眠的认知

临床评估

• 临床大体评估
  • 乳腺癌患者一般情况
    • 乳腺癌TNM分期、组织学分级、病理及分子分型等
    • 月经史、孕产史、绝经时间等
    • 目前身体恢复情况及不适症状
  • 有睡眠问题乳腺癌患者的重点情况
    • 失眠特点、日间症状及持续时间
    • 睡前状况
    • 睡眠 - 觉醒节律
    • 夜间症状
    • 日间活动和功能
    • 体格、实验室和精神检查
    • 家族史
• 主观测评工具
  • 睡眠日记
  • 量表评估
    • PSQI
    • Epworth嗜睡量表
    • 失眠严重指数量表
    • 疲劳严重程度量表
    • 福特应激失眠反应测试量表
• 客观测评工具
  • 多导睡眠图
  • 便携式睡眠监测仪
  • 体动记录检查

诊断与鉴别诊断

• 诊断
  • 采用2014年国际睡眠障碍疾病诊断分类标准第三版(ICSD - 3)
    • 主诉入睡困难等
    • 日间功能受损
    • 睡眠异常和日间功能受损无法用睡眠时间或环境解释
    • 频率≥3次/周
    • 持续时间不低于3个月
    • 睡眠和觉醒困难不能被其他睡眠障碍更好解释
• 鉴别诊断
  • 多种睡眠障碍性疾病引发的失眠
    • 睡眠呼吸暂停
    • 不宁腿综合征
    • 昼夜节律紊乱
    • 主观性失眠
  • 躯体疾病导致的失眠
  • 精神障碍导致的失眠

乳腺癌患者失眠的管理

非药物治疗

心理治疗

• 认知行为疗法（CBT - I）：含睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、放松训练、认知矫正，为首选
• 失眠简短疗法（BTIs）：CBT - I简化版，1 - 4个疗程，强调行为组成部分
• 矛盾疗法：指导患者上床后保持清醒，减少对睡眠的焦虑
• 强化睡眠再训练：限制夜间卧床时间，在实验室进行睡眠试验
• 正念冥想：强调对感受保持非批判性意识，可小组或个体练习，常与其他疗法结合

物理治疗

• 经颅磁刺激：利用脉冲磁场影响脑内代谢和神经电活动，低频rTMS可改善睡眠
• 经颅电刺激
  • 经颅直流电刺激（tDCS）：利用恒定直流电调节神经元活动，增加慢波睡眠率
  • 经颅交流电刺激（tACS）：分强弱电流刺激，可改善睡眠，但临床证据少，有不良反应
• 经皮耳迷走神经刺激（taVNS）：调节自主神经系统和炎症反应，改善睡眠及伴随症状
• 生物反馈治疗：患者进行“意念”控制和心理训练，对癌症患者失眠有改善作用
• 其他物理疗法
  • 声音治疗、光疗、运动疗愈：改善乳腺癌患者失眠
  • 音乐治疗、茶文化疗愈等：助力认知行为疗法，改善失眠

中医药治疗

中医内治法

• 用药规律：补益正气（甘草等）、安神助眠（酸枣仁等）、清热除烦（酸枣仁等）
• 中药汤剂：疏肝宁神汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤合越鞠汤等

中医外治法

• 针灸治疗：取穴神门等，平补平泻，睡前施针，评估凝血功能
• 耳穴压豆：选穴神门等，王不留行籽贴压
• 穴位贴敷：选穴涌泉等，吴茱萸等研末醋调敷
• 推拿按摩：头部、腹部及特定穴位按摩
• 导引术：八段锦、太极拳，患肢肿胀明显不宜过度活动
• 足浴疗法：高血压等患者需医生指导
• 药枕疗法：野菊花等混合装袋，定期更换

药物治疗

总体原则

• 联合病因治疗和非药物治疗，酌情给药
• 目标是缓解症状，改善睡眠质量等
• 给药原则：按需、间断、足量
• 个体化调整，从小剂量开始，逐步加量维持
• 注意事项
  • 与共患疾病共同治疗
  • 避免影响抗肿瘤药物疗效
  • 避免加重脏器负担

常用药物

• 镇静催眠类
  • 非苯二氮䓬类（NBZDs）：佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦、右佐匹克隆，半衰期短，对睡眠结构破坏少，更安全，单纯失眠首选
  • 苯二氮䓬类（BZDs）：艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮，对焦虑性失眠效果好，适用于伴焦虑患者
  • 新型苯二氮䓬激动剂地达西尼：改善入睡和睡眠维持，不影响日间功能
• 双促食欲素受体拮抗剂：莱博雷生、达利雷生，抑制过度觉醒，对特定患者安全
• 褪黑素类药物：阿戈美拉汀、雷美替胺、褪黑素，激动褪黑素受体，适合特定患者
• 抗抑郁剂：曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、艾司西酞普兰，适用于合并抑郁、焦虑患者
• 非典型抗精神病药物：改善睡眠及症状，但有不良反应
• 维生素D制剂
  • 乳腺癌患者常缺乏维生素D，补充可能改善失眠
  • 根据年龄和情况确定补充剂量

治疗流程

初始主诉

• 乳腺癌患者出现失眠主诉

评估失眠症状及诱发因素

• 评估症状、时间、频率、日间功能及抗癌治疗方案
• 区分治疗方案诱发、单纯失眠、疾病本身诱发

不同情况处理

• 治疗方案诱发：可更换则更换后评估，不可则对症处理
• 单纯失眠：对症处理
• 疾病本身诱发：对症治疗，无效则对症处理

对症处理与治疗方案选择

• 包括睡眠卫生教育和评估治疗方案
• 可选心理、综合、物理、药物治疗

各治疗方式评估

• 心理治疗：首选CBT-I，无效则换其他方法
• 物理治疗：无效则综合治疗
• 药物治疗：按顺序评估更换，无效则联合用药
• 综合治疗：转换或联合方式，重新评估

乳腺肿瘤会诊联络精神医学（CLP）

• 实施条件：有条件的医院可实施
• 定义：综合性医院精神心理科医师为其他科室患者精神心理问题提供会诊、联络服务，提高相关科室对患者精神障碍识别能力并协同解决问题
• 作用：准确评估患者心理问题，助患者重获心理健康，缓解失眠

展望

• 现状：乳腺癌患者失眠常被忽略，引发躯体疲乏、认知功能减退、免疫力下降等后果
• 治疗模式：发挥院内MDT会诊模式或乳腺肿瘤CLP，与睡眠中心医师或全科医师共同制定方案
• 医护要求：深化对乳腺癌患者失眠诊断和治疗的意识，帮助患者获更好生活质量